Analitik Hiyerarşi ve Baskın Strateji
Batıda gelişmiş bir ilimizin gelişmiş bir kasabasının devlet hastanesinde, 70 yaşlarında düşme sonucu femur boynu kırığı olan bir bayan hasta yatmaktadır. Devlet hastanesinde bir ortopedist çalışmaktadır. Hastayı ameliyat edebilecek donanım mevcuttur.
Hasta tatil için batı sahillerinde bir kasabaya giderken kaza geçirmiştir.
Hastanın ailesi İç Anadolu'da büyük bir ilde yaşamaktadır. Hastalarının yaşadıkları ilde ameliyat olmasını istemektedirler. Bu hasta uçak ambulans ile nakledilmek talebiyle komuta kontrol merkezine başvurulur.
Burada olayı birlikte inceleyelim. Önce kriterlerimizi belirleyelim;
1) Hastanın kalça protezi ameliyatı olabilmesi yani ihtiyacı olan sağlık hizmetini alması
2) Maliyet
3) Süre. Batıdaki ilçe devlet hastanesi mevzuat gereği protezi en erken 5 iş gününde alabilecektir. Büyük ilde ise bu süre daha kısadır.
4) Optimum sağlık hizmeti. Bu sadece operasyonu değil sonrasındaki rehabilitasyonu ve hasta yakınlarının ilgi ve desteğini de içermektedir.
5) Hastanın hekim seçme hakkı
Bu kriterlerin yanı sıra hasta yakınlarının kararlılığı da önemli bir etkendir. Uçak ile getiremezlerse hastayı bir minibüsle de olsa getireceklerini söylemektedirler. Çevrelerinden dolayı da KKM'ne üst düzey kişilerce baskı yapabileceği olasılığı güçlüdür.
Kriterleri kendi içerisinde birden ona kadar sayı vererek derecelendirelim. Burada ortak bir sonuç beklenemez, her kişi vereceği puana göre hiyerarşisini belirler.
Maliyete 10 puan verip optimum sağlık hizmetine 9 hekim seçme hakkına 8 verebilirsiniz. Süreye 10, hekim seçmeye 9 maliyete 8 verebilirsiniz. Hepsi sonucu etkiler, üstteki kriter sonucu belirler.
Örneğimizde iki soru vardır. Hastayı taşıyayım mı? Taşıyacaksam ne ile taşıyayım. Bu tüm 112 KKM'lerinin en temel iki sorudur. Ambulans görevlendireyim mi? Görevlendireceksem hangi ambulansı-istasyonu görevlendireyim? Ama bu iki basit soruya yanıt bulmak için o kadar çok kriter değerlendirilir ki. Bu nedenle x hastalığa ambulans görevlendirilecek, y hastalığa görevlendirilmeyecektir diye bir mantık yoktur. Her şeyiyle özgün bir durum ve seçenekler vardır. Bazen konversiyona ambulans görevlendirirsiniz. Ama bir arreste ya da MI'a görevlendirmezseniz hata buradadır.
Analitik hiyerarşi ile kastettiğim budur, sizin kararınızı kriterleri derecelendirmeniz belirler. Her zaman maliyeti en üste koyan bir anlayış mutlaka hatalar yapacaktır.Ya da zamanı, ya da hasta haklarını.
Ama bir durum vardır ki o hep en üsttedir; hastanın optimum sağlık hizmetini alabilmesi. En ideal değil o zaman ve mekanda ulaşabileceği en iyi sağlık hizmetini sunmak. Bu zaten mesleğimizin kutsal ilkesidir.
Örneğimizde bir ilçe devlet hastanesinde de, gelişmiş bir ilin araştırma hastanesinde de yapılacak ameliyat aynıdır. İlçe devlet hastanesinde olursa kamuya maliyeti daha düşük olacaktır. Üstelik taşınırken emboli riski de olacaktır ama bu risk belli oranda zaten vardır.
Eğer maliyeti en üst kriter olarak değerlendireceksek, bu hasta ambulans uçakla alınıp büyük ile getirilmemelidir.
Ama aile çok kararlıdır. Biz getirmezsek başka bir yolla getireceklerdir. O halde hasta için en az riskli olan yolla taşınması onun sağlığı için optimum hizmeti alması demektir. Maliyet mi? Hastanın minibüsle taşınması mı?
BASKIN STRATEJİ
Baskın strateji sizin rakibinize baskın olduğunuz ya da rakibinizin size baskın olduğu seçenek değildir. Bir durum karşısında sizin seçenekleriniz içerisinde en baskın olan sizin için maksimum fayda sağlayacak seçenektir.
(Minimaks teoremini ilgisi çekenlere öneririm) (1)
Örneğimizde baskın stratejiler,
a) İlçe devlet hastanesi ortopedi hekimi: Hastayı sevk etmek baskın stratejisidir. Hasta kendinin ameliyat yapmasını istememektedir. Beş gün protez bekleyecektir. Ödeme şekline göre performansından kaybedeceği karşılanamaz bir kayıp değildir. Hasta bir özel hastanede olsaydı muhtemelen tüm çevre hekimin hastasını ameliyat etmesini teşvik edecek biçimde örüntülenecekti.
b)Hasta için baskın strateji uçakla merkezdeki hastaneye gelmektir.
c)112 KKM baskın stratejisi bu hastanın ilçe devlet hastanesinde ameliyat olmasıdır.
d)Hastayı kabul eden eğitim araştırma hastanesi için baskın strateji hastanın ilçede ameliyat olmasıdır. (Ama vaka özellikli, yayın yapılabilecek olsaydı baskın stratejisi hastayı kabul etmek olacaktı. Nitekim tüm küvözleri dolu bir yenidoğan kliniği yayın olacak bir yenidoğan için durumu iyi bir hastasını bir başka merkeze göndererek yer açmıştı. Bunu yaptıran tek etken yenidoğanın yayın yapılabilecek olmasıydı.) Kabul eden eğitim hastanesi hasta gelirse geri çevirmeyeceklerini belirtmiştir. Burada ailenin baskısının rolü olmuştur.
e) Kamu için de bu hastanın taşınmadan ilçe devlet hastanesinde ameliyat olması maliyet açısından baskın stratejidir.
Bu örnekte tüm kararı etkileyen ailenin hastayı taşımada kesin kararlılığıdır. Bu hastayı ambulans uçakla taşımayı reddettiğinizde hasta ilçe devlet hastanesinde ameliyat olmayacaktır. Sadece kontrolsüz ve daha kötü koşullarda taşınacaktır. Mesafe kara ambulansı için bile oldukça uzundur.
Yukarıdaki tüm bu süreç toplamı en çok 5 dakika süren dört görüşmede yaşanmıştır.
İşte baskı altında hızlı karar vermekten kastedilen budur. Hastanın taşınmadığı durumda 184 başta olmak üzere şikayet ve soruşturma olasılığını/baskısı her zaman vardır.
Saygılarımla
Tanju Taşyürek
www.tanjutasyurek.blogspot.com
(1) http://yayinevi.sabanciuniv.edu/tr/?isbn/index.php?isbn=975-8362-04-6
Hasta tatil için batı sahillerinde bir kasabaya giderken kaza geçirmiştir.
Hastanın ailesi İç Anadolu'da büyük bir ilde yaşamaktadır. Hastalarının yaşadıkları ilde ameliyat olmasını istemektedirler. Bu hasta uçak ambulans ile nakledilmek talebiyle komuta kontrol merkezine başvurulur.
Burada olayı birlikte inceleyelim. Önce kriterlerimizi belirleyelim;
1) Hastanın kalça protezi ameliyatı olabilmesi yani ihtiyacı olan sağlık hizmetini alması
2) Maliyet
3) Süre. Batıdaki ilçe devlet hastanesi mevzuat gereği protezi en erken 5 iş gününde alabilecektir. Büyük ilde ise bu süre daha kısadır.
4) Optimum sağlık hizmeti. Bu sadece operasyonu değil sonrasındaki rehabilitasyonu ve hasta yakınlarının ilgi ve desteğini de içermektedir.
5) Hastanın hekim seçme hakkı
Bu kriterlerin yanı sıra hasta yakınlarının kararlılığı da önemli bir etkendir. Uçak ile getiremezlerse hastayı bir minibüsle de olsa getireceklerini söylemektedirler. Çevrelerinden dolayı da KKM'ne üst düzey kişilerce baskı yapabileceği olasılığı güçlüdür.
Kriterleri kendi içerisinde birden ona kadar sayı vererek derecelendirelim. Burada ortak bir sonuç beklenemez, her kişi vereceği puana göre hiyerarşisini belirler.
Maliyete 10 puan verip optimum sağlık hizmetine 9 hekim seçme hakkına 8 verebilirsiniz. Süreye 10, hekim seçmeye 9 maliyete 8 verebilirsiniz. Hepsi sonucu etkiler, üstteki kriter sonucu belirler.
Örneğimizde iki soru vardır. Hastayı taşıyayım mı? Taşıyacaksam ne ile taşıyayım. Bu tüm 112 KKM'lerinin en temel iki sorudur. Ambulans görevlendireyim mi? Görevlendireceksem hangi ambulansı-istasyonu görevlendireyim? Ama bu iki basit soruya yanıt bulmak için o kadar çok kriter değerlendirilir ki. Bu nedenle x hastalığa ambulans görevlendirilecek, y hastalığa görevlendirilmeyecektir diye bir mantık yoktur. Her şeyiyle özgün bir durum ve seçenekler vardır. Bazen konversiyona ambulans görevlendirirsiniz. Ama bir arreste ya da MI'a görevlendirmezseniz hata buradadır.
Analitik hiyerarşi ile kastettiğim budur, sizin kararınızı kriterleri derecelendirmeniz belirler. Her zaman maliyeti en üste koyan bir anlayış mutlaka hatalar yapacaktır.Ya da zamanı, ya da hasta haklarını.
Ama bir durum vardır ki o hep en üsttedir; hastanın optimum sağlık hizmetini alabilmesi. En ideal değil o zaman ve mekanda ulaşabileceği en iyi sağlık hizmetini sunmak. Bu zaten mesleğimizin kutsal ilkesidir.
Örneğimizde bir ilçe devlet hastanesinde de, gelişmiş bir ilin araştırma hastanesinde de yapılacak ameliyat aynıdır. İlçe devlet hastanesinde olursa kamuya maliyeti daha düşük olacaktır. Üstelik taşınırken emboli riski de olacaktır ama bu risk belli oranda zaten vardır.
Eğer maliyeti en üst kriter olarak değerlendireceksek, bu hasta ambulans uçakla alınıp büyük ile getirilmemelidir.
Ama aile çok kararlıdır. Biz getirmezsek başka bir yolla getireceklerdir. O halde hasta için en az riskli olan yolla taşınması onun sağlığı için optimum hizmeti alması demektir. Maliyet mi? Hastanın minibüsle taşınması mı?
BASKIN STRATEJİ
Baskın strateji sizin rakibinize baskın olduğunuz ya da rakibinizin size baskın olduğu seçenek değildir. Bir durum karşısında sizin seçenekleriniz içerisinde en baskın olan sizin için maksimum fayda sağlayacak seçenektir.
(Minimaks teoremini ilgisi çekenlere öneririm) (1)
Örneğimizde baskın stratejiler,
a) İlçe devlet hastanesi ortopedi hekimi: Hastayı sevk etmek baskın stratejisidir. Hasta kendinin ameliyat yapmasını istememektedir. Beş gün protez bekleyecektir. Ödeme şekline göre performansından kaybedeceği karşılanamaz bir kayıp değildir. Hasta bir özel hastanede olsaydı muhtemelen tüm çevre hekimin hastasını ameliyat etmesini teşvik edecek biçimde örüntülenecekti.
b)Hasta için baskın strateji uçakla merkezdeki hastaneye gelmektir.
c)112 KKM baskın stratejisi bu hastanın ilçe devlet hastanesinde ameliyat olmasıdır.
d)Hastayı kabul eden eğitim araştırma hastanesi için baskın strateji hastanın ilçede ameliyat olmasıdır. (Ama vaka özellikli, yayın yapılabilecek olsaydı baskın stratejisi hastayı kabul etmek olacaktı. Nitekim tüm küvözleri dolu bir yenidoğan kliniği yayın olacak bir yenidoğan için durumu iyi bir hastasını bir başka merkeze göndererek yer açmıştı. Bunu yaptıran tek etken yenidoğanın yayın yapılabilecek olmasıydı.) Kabul eden eğitim hastanesi hasta gelirse geri çevirmeyeceklerini belirtmiştir. Burada ailenin baskısının rolü olmuştur.
e) Kamu için de bu hastanın taşınmadan ilçe devlet hastanesinde ameliyat olması maliyet açısından baskın stratejidir.
Bu örnekte tüm kararı etkileyen ailenin hastayı taşımada kesin kararlılığıdır. Bu hastayı ambulans uçakla taşımayı reddettiğinizde hasta ilçe devlet hastanesinde ameliyat olmayacaktır. Sadece kontrolsüz ve daha kötü koşullarda taşınacaktır. Mesafe kara ambulansı için bile oldukça uzundur.
Yukarıdaki tüm bu süreç toplamı en çok 5 dakika süren dört görüşmede yaşanmıştır.
İşte baskı altında hızlı karar vermekten kastedilen budur. Hastanın taşınmadığı durumda 184 başta olmak üzere şikayet ve soruşturma olasılığını/baskısı her zaman vardır.
Saygılarımla
Tanju Taşyürek
www.tanjutasyurek.blogspot.com
(1) http://yayinevi.sabanciuniv.edu/tr/?isbn/index.php?isbn=975-8362-04-6
Comments